Zurück zur Formularübersicht

SEPA-Lastschriftmandat für wiederkehrende Zahlungen
Abwasser

Die mit (*) gekennzeichneten Felder müssen ausgefüllt werden.

Nachname *
Vorname
Straße / Nr. *
PLZ * / Ort *  
Telefon
E-Mail Adresse
 
Gebührenpflichtigen-Nr *
   
Ich/Wir beauftrage(n) Sie, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels SEPA-Basis-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise/n ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
IBAN *DE
Name der Bank *
(Bitte genaue Bezeichnung der Bank oder Sparkasse eintragen)
Das Konto wird unter folgender Bezeichnung geführt:
Vor- und Nachname *
Geburtsdatum *
Straße / Nr. *
PLZ * / Ort *
   
Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Mir/Uns ist bekannt, dass meine/unsere Bank nicht zur Zahlung verpflichtet ist, wenn auf meinem/unserem Konto keine Deckung vorhanden ist. Die in diesem Zusammenhang entstehenden Kosten gehen zu meinen/unseren Lasten.
Letzte Änderung: Freitag, 08.09.2017