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Anmeldung

Auftrag zur Lieferung mit Energie
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Installationsanschrift
Straße *, Nr. *
PLZ *, Ort *
 
Rechnungsanschrift (falls abweichend)
Straße, Nr.
PLZ, Ort
 
Wohnung / Grundstück übernommen
am *    
Vormieter (falls bekannt)
Einzugszählerstand Strom
Einzugszählerstand Gas
Einzugszählerstand Wasser
 
Stromzähler-Nr.
Gaszähler-Nr.
Wasserzähler-Nr.
 
Gewünschter Abschlag
Strom in EUR
Gas in EUR
Wasser in EUR
 
Bitte buchen Sie die Abschläge von folgendem Konto ab
 
Ich/Wir beauftrage(n) Sie, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels SEPA-Basis-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise/n ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
IBAN *DE
Name der Bank *
(Bitte genaue Bezeichnung der Bank oder Sparkasse eintragen)
 
Das Konto wird unter folgender Bezeichnung geführt:
Vor- und Nachname *
Geburtsdatum *
Straße * / Nr. *
PLZ * / Ort *
 
Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Mir/Uns ist bekannt, dass meine/unsere Bank nicht zur Zahlung verpflichtet ist, wenn auf meinem/unserem Konto keine Deckung vorhanden ist. Die in diesem Zusammenhang entstehenden Kosten gehen zu meinen/unseren Lasten.
 
Letzte Änderung: Freitag, 08.09.2017